Les candidoses
5. Classification des candidoses buccales.
Historique.
La candidose buccale était déjà connue du temps d’Hippocrate (460-377 av. J.-C.) sous la dénomination de « stomatite aphteuse ». Il faudra néanmoins attendre 1839 pour que Langenbeck décrivent scientifiquement le champignon pathogène responsable du muguet.
En 1847, Robin donnera le nom d’Oïdium albicans à ce micro-organisme jusqu’à ce qu’en 1890, Zopf introduise le nom de Monilia albicans pour désigner l’agent des monilioses (pourriture des fruits).
Constatant que les termes d’Oïdium et de Monilia désignaient des champignons présentant des différences importantes selon qu’ils colonisaient l’être humains ou étaient responsables de la pourriture des fruits, Berkout proposa le nom de Candida pour désigner la levure retrouvée chez l’homme [4, 15].
On connaît aujourd’hui 248 espèces de Candida dont la liste peut être consultée sur:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy
Les levures regroupées dans le genre Candida présentent d’importantes différences génétiques, phénotypiques et antigéniques qui expliquent leur pathogénicité variable.
On constate une forte augmentation des candidoses depuis l’utilisation des antibiotiques à large spectre au milieu du 20ème siècle.
Classifications.
Les candidoses buccales peuvent présenter une grande variété de formes cliniques. Samaranayake proposa en 1991 [377] de subdiviser les candidoses buccales en deux groupes principaux :
Groupe 1 ou candidoses dites « primaires » (lésion localisée à la cavité buccale sans implication de la peau ou des autres muqueuses).
Groupe 2 ou candidoses dites « secondaires » (des lésions sont présentent dans la cavité buccale mais aussi dans des sites extra-buccaux).
Classification des candidoses buccales
Candidoses buccales « primaires » Candidoses buccales « secondaires »
(Groupe I) (Groupe II)
Pseudomenbraneuse Candidose cutanéomuqueuse chronique familiale
Erythémateuse Candidose cutanéomuqueuse chronique diffuse
Hyperplasique Candidose liée à une endocrinopathie
a) en plaquard Candidose cutanéomuqueuse
b) noldulaire Déficits immunitaires sévères combinés
Syndrome de Di Georges
Granulonatose chronique
Sida
Lésions associées
Stomatite prothétique
Cheilite angulaire
Glossite losangique médiane
Erythème linéaire gingival
Adapté de Samaranayake (1991) [377].
En 1997, Axéll et al [378] proposa une modification afin d’adopter une classification plus simple et plus clinique :
Classification des candidoses buccales
Candidoses buccales « primaires » Candidoses buccales « secondaires »
Formes aigues
Pseudomenbraneuse Manifestation buccale d’une
Erythémateuse candidose cutanéomuqueuse
Formes chroniques
Hyperplasique
nodulaire
en placard
Erythémateuse
Pseudomenbraneuse
Lésions associées
Stomatite prothétique
Cheilite angulaire
Glossite losangique médiane
Lésion kératinisée surinfectée par Candida
Leucoplasie
Lichen plan
Lupus érythémateux
Adapté d’Axell et al. (1997) [378].
La séparation entre candidoses buccales « primaires » et « secondaires » est inutile puisque une localisation uniquement buccale (candidose « primaire ») est quasiment impossible. Une candidose buccale est probablement la partie la plus visible pour la médecin-dentiste d’une candidose digestive pouvant toucher l’œsophage, l’estomac, les intestins jusqu’à l’anus et la région péri-anale. De plus, pour le clinicien, l’exploration de tous les foyers potentiels superficiels et profonds est pratiquement impossible.
La classification que nous proposons divise les candidoses buccales en forme aïgues ou chroniques, localisées ou généralisées.
Candidoses buccales aiguës ou subaiguës
a) Formes aiguës généralisées
1) Le muguet buccal et la forme pseudo-membraneuse.
Habituellement, il débute par une sensation de cuisson, de goût métallique ou de sécheresse buccale suivi rapidement de macules érythémateuses, vernissées, aux limites peu marquées, siégeant sur la face interne des joues et des lèvres, sur la muqueuse palatine et vélaire. L’atteinte de la langue s’accompagne d’une exfoliation de sa face dorsale, celle de la demi-muqueuse labiale reste le plus souvent limitée aux commissures (perlèche).
Les macules endobuccales tendent à confluer, réalisant une stomatite érythémateuse qui respecte presque toujours la fibromuqueuse gingivale. En 24 à 48 heures, une efflorescence de petites taches blanchâtres, grossièrement hémisphériques, apparaît au centre des macules érythémateuses. Ces taches, plus ou moins nombreuses, isolées ou confluentes, sont constituées de colonies de Candida. Elles s’éliminent aisément par raclage, découvrant une muqueuse érosive [468].
Le muguet survient dans un contexte de terrain débilité ou fragile (vieillard, nouveau-né), de malnutrition, de déficit de l’immunité cellulaire ou de dysfonctionnement phagocytaire (leucémie, infection à VIH). Pour ces dernières, le « muguet buccal » peut être inaugural [4].
Cette forme est très sensible au traitement et guérit sans séquelle. Non traitée, elle guérit souvent, mais il existe un risque de passage à la chronicité et/ou d’extension [472].
La forme pseudo-membraneuse correspond à un muguet chronique, étendu souvent à toute la cavité buccale. On observe des plages recouvertes d’un enduit blanc-grisâtre, lisse, aux limites nettes, apparaissant sur un érythème diffus de la muqueuse buccale. Cet enduit, très adhérent, riche en Candida, est constitué de cellules épithéliales nécrotiques, de fibrine et de leucocytes [468].
Cette forme de la maladie est rencontrée le plus souvent chez l’enfant, le vieillard et le madade en phase terminale [473], particulièrement en cas d’immunodépression sévère comme dans la leucémie ou le SIDA [474, 475].
Dand les cas sévères, le patient se plaint de douleurs, de brûlure et de dysphagie.
La forme erythémateuse.
L’efflorescence de taches blanchâtres n’apparaît pas ou reste très discrète. La muqueuse buccale est rouge, inflammatoire et vernissée. La langue prend une teinte rouge vermillon et présente des zones dépapillées [471].
Cette forme est principalement associée avec la prise de corticoïdes en aérosol ou d’antibiotiques à large spectre [469] et touche jusqu’à 45% des patients HIV+ [470].
b) Formes aiguës localisées
Les stomatites candidosiques localisées.
Les stomatites candidosiques aigües ou subaigües n’intéressent quelquefois qu’une région limitée de la muqueuse buccale. Elles peuvent être secondaires à des applications topiques, le plus souvent d’antibiotiques ou de corticoïdes. Les plus fréquentes sont sans doute les glossites érythémateuses ou érythémato-pultacées post-antibiothérapie [468].
Candidoses buccales chroniques
a) Forme chronique généralisée
Les candidoses chroniques diffuses.
Elles se manifestent le plus souvent sous la forme d’un muguet chronique. Chez certains sujets, sans traitement, la stomatite candidosique va persister indéfiniment, pratiquement assymptomatique en dehors des poussées.
La muqueuse buccale, excepté le plus souvent la fibromuqueuse gingivale, présente un érythème discret, parfois à peine visible, associé à des plages recouvertes d’un enduit blanc-grisâtre. Cet enduit adhérent, constitué de parakératose, d’aspect granuleux ou lisse, forme des plages plus ou moins étendues aux limites irrégulières. L’atteinte labiale est souvent limitée à une perlèche. Quelquefois, l’erythème est plus marqué tandis que l’enduit parakératosique est discret ou absent. Plus rarement, il existe de petites ulcérations cratériformes résultant de l’évolution vers la surface de micro-abcès spongiformes ou des érosions plus ou moins étendues, mal délimitées [476].
b) Formes chroniques localisées
La glossite losangique médiane.
Cette glossite candidosique en foyer est classiquement dénommée glossite losangique (ou rhomboïdale) médiane. Elle se traduit par une plage unique, en partie ou totalement dépapillée, grossièrement losangique ou ovalaire, à grand axe sagital, de 1 à 3 cm de long, de 1 à 2 cm de large, situé en avant du V lingual. Sa surface blanc-grisâtre ou rouge, tranchant avec le reste du dos de la langue, est soit déprimé, atrophique, soit mammelonnée.
Cette lésion qui siège sur une infiltration ferme et limitée, s’accompagne parfois de brûlures ou de picotements lors de l’alimentation mais, le plus souvent, elle reste totalement asymptomatique et ignorée du patient.
Exceptionnellement, la lésion est plus petite, plus antérieure, grossièrement arrondie, médiane ou paramédiane [479] . Elle coexiste avec la lésion classique avec laquelle elle peut confluer ou dont elle peut rester isolée [468].
Des études récentes ont démontré que la candidose devrait être systématiquement évoquée chez les patients présentant une langue atrophique, partiellement dépapillée avec douleur à l’alimentation. En effet, l’étiologie candidosique est démontrée dans environs 80% des cas [477, 478].
Même en l’absence de toute modification visible de la langue, une glossodynie exacerbée lors de l’alimentation est généralement causée par une candidose alors que le même type de douleur hors des repas entre dans le cadre d’un « burning mouth syndrome » [480, 481].
L’ouranite candidosique.
Elle représente l’image en décalque (kissing lesion) de la lésion linguale [482, 483]. L’ensemble de ces deux lésions peut être assimilé à un intertrigo. Elle est donc presque toujours située dans la région médiane du tiers postérieur du palais dur, débordant rarement sur le voile. Elle se traduit par une plage erythémateuse, arrondie ou ovalaire, mal délimitée, de 1 à 2 cm, quelquefois parsemée de grains parakératosiques.
Parfois, la lésion est constituée d’une plage opaline, mal limitée, parsemée de petites macules érythémateuses centrées sur les orifices des canaux excréteurs des glandes salivaires accessoires. Exceptionnellement, la lésion palatine devient hyperplasique et sa surface prend un aspect mûriforme [476].
La perlèche candidosique.
La perlèche ou chéilite angulaire représente un intertrigo de la commissure labiale. La demi-muqueuse du pli commissural prend une teinte érythémateuse ou opaline si elle est recouverte d’une couche de parakératose. Elle se prolonge sur le versant cutané surtout labial inférieur, par une zone grossièrement triangulaire, érythémateuse, raboteuse dont les limites sont recouvertes de squames ou de croutelles mélicériques.
Ces lésions asymptomatiques peuvent être plus discrètes, la lésion cutanée est alors légèrement érythémato-squameuse. Lors des poussées, l’érythème plus marqué s’étend et il apparaît, sur la demi-muqueuse, une ou plusieures fissures radiées (rhagades) pouvant se prolonger sur le revêtement cutané. La perlèche est souvent entretenue par un tic de léchage ou par la macération favorisée par l’accentuation du pli commissural résultant d’une perte de dimension verticale de l’occlusion dentaire. Exceptionnellement, cette perlèche peut prendre un aspect hyperplasique [468].
Ce type de lésion est fréquemment associé avec une candidose sous-prothétique [484] et implique en général une association de levures et de bactéries (le plus souvent S. aureus) [485].
La paréite candidosique rétrocommissurale.
Elle est constituée par une plage triangulaire ou ovalaire, à grand axe horizontal, de 1 à 2cm, mal limitée, érythémateuse en son centre, et dont la périphérie est recouverte d’une kératose plus ou moins épaisse, aux limites floues. Elle prolonge la perlèche sur le versant muqueux; parfois, elle en reste séparée par une bande muqueuse saine.
L’aspect de cette lésion est très polymorphe: la kératose peut être discrète ou recouvrir totalement la lésion, prendre un aspect ponctué hyperplasique ou verruqueux.
Hormis son aspect très polymorphe qui soulève parfois des problèmes diagnostiques, ce foyer candidosique chronique possède, plus que tout autre, un potentiel de dégénerescence certain, surtout lorsqu’il est associé à une intoxication tabagique.
L’aspect ponctué de la kératose doit faire suspecter un carcinome épidermoïde in situ, l’aspect hyperplasique verruqueux une papillomatose inversée ou une papillomatose orale floride, lésions qui évolueront toutes obligatoirement vers un carcinome épidermoïde invasif [468].
Exceptionnellement, cette lésion hyperplasique peut-être rencontrée sur la langue ou le palais [494].
Depuis Krogh et al en 1987 [486, 487], on sait que c’est la production par certains biotypes de Candida albicans de nitrosamine carcinogène (N-nitrosobenzylmethylamine) qui est la cause de cette transformation maligne. Ils ont également démontrés que les souches de Candida possédant un potentiel de nitration plus élevés étaient associées avec des lésions présentant des changements précancéreux plus importants.
En 2002, McCullough et al [495] ont démontré sur un échantillon de 223 sujets une forte corrélation entre le degré de dysplasie épithéliale révélé par biopsie et la concentration de levures retrouvées dans la cavité buccale. Selon Samaranayake (1990) [496], on peut estimer que plus de 15% des lésions hyperplasiques de la cavité buccale dues à des Candida connaîtront une évolution dysplasique.
Etonnamment, les Candida ne semblent jouer aucun rôle dans le cancer du col de l’utérus [497].
L’ouranite candidosique sous-prothétique.
La muqueuse palatine, recouverte par une plaque prothétique, qu’elle soit à base de résine ou d’alliage métallique, présente assez souvent un état inflammatoire chronique.
Selon les études, entre 11 et 67% des porteurs de prothèse dentaire en bonne santé présentent une stomatite sous-prothétique à Candida [492].
On distingue selon Newton (1962) [488] trois stades évolutifs :
Stade I. Plage érythémateuse limitée, médiane.
Stade II. Erythème diffus avec pétéchies, intéressant toute la muqueuse palatine, plus discret au niveau de la fibromuqueuse gingivale.
Stade III. Hyperplasie papillaire inflammatoire, plus ou moins étendue, se développant sur une muqueuse palatine érythémateuse.
Ces différentes manifestations sont totalement asymptomatiques; tout au plus, une hyperplasie papillaire importante entraîne une discrète instabilité de la prothèse.
L’ouranite sous-prothétique est une affection dont l’étiologie a été longtemps contreversée. De nombreux facteurs ont été invoqués: allergie aux matériaux constituants de la prothèse ou aux colorants contenus dans la résine, excés de monomères dans la résine, traumatisme prothétiques…Or, l’allergie aux matériaux prothétiques est exceptionnelle et les traumatismes prothétiques donnent naissance à des inflammations ou à des ulcérations limitées, douloureuses qui disparaissent après modification de la prothèse.
Il semble bien que l’ouranite sous-prothétique soit surtout due, en raison d’une hygiène insuffisante, à une colonisation par des germes - le plus souvent des Candida - de la surface et de la partie superficielle, poreuse de la prothèse et ceci quel que soit le matériau utilisé [468].
La confirmation du diagnostique est difficile car, contrairement aux autres candidoses buccales, l’invasion des tissus par les Candida ne se produit pas et seule quelques de levures sont isolées de la surface muqueuse [489]. On retrouve peu d’hyphes et la majorité des Candida colonisent l’intrados de la prothèse. Il est possible que les modifications de la muqueuse palatine soient dues à une réaction d’hypersensibilité à certains antigènes des levures [490]
La candidose chronique sclérosante.
C’est une forme rare de candidose buccale chronique où l’existence d’une infiltration inflammatoire profonde, importante, se traduit par l’apparition d’une macroglossite et/ou d’une macrocheilite diffuse ou partielle. L’évolution se fait en général par poussées successives. En quelques jours, il apparaît une augmentation de volume des lèvres et/ou de la langue, symétrique ou non, sans inflammation importante. La régression spontannée survient en quelques semaines, mais les éléments atteints retrouvent rarement leur volume et leur consistance antérieure. La palpation met en évidence une perte de souplesse et l’existence de nodules profonds, surtout au niveau de la langue qui peut prendre un aspect lobulé.
Après plusieurs poussées, l’augmentation de volume et la sclérose deviennent très nettes. Sur le reste de la muqueuse buccale, on retrouve soit des manifestations typiques d’une candidose aigüe lors des poussées, soit des lésions typiques d’une candidose chronique en foyer [468, 498-501].
Diagnostic différentiel
Les candidoses buccales constituent une infection très fréquente dont les différentes formes cliniques sont si souvent évocatrices qu’elles permettent d’envisager d’emblée le diagnostic.
Les candidoses buccales aiguëes ou subaigüees.
Le classique mais rare muguet buccal ne devrait pas prêter à confusion tant ses manifestations sont typiques. Cependant, le diagnostic de muguet est souvent porté par excès devant de nombreuses lésions blanches, planes de la muqueuse buccale.
Une stomatite érythémateuse diffuse peut être également secondaire à une intoxication alcoolo-tabagique, à une stomatite bactérienne non spécifique- il existe alors une gingivite généralisée très nette- ou à une hyposialie qui n’induit pas systématiquement une candidose buccale.
Une stomatite candidosique produisant des érosions (« forme exulcérée ») peut simuler une maladie bulleuse, particulièrement une pemphigoïde, un lupus en phase d’activité ou une poussée érosive de lichen plan buccal, affection qui est souvent associée à une candidose buccale [502, 503]
La forme pseudo-membraneuse peut être confondue avec une poussée érosive de lichen plan buccal, en voie de guérison, mais la localisation des lésions est en général bien différente [468].
Les candidoses buccales chroniques.
La forme diffuse, en fonction de son aspect tantôt érythémateux tantôt parakératosique, évoque soit une stomatite érythémateuse, soit un lichen plan ou un lupus en phase quiescente mais les lésions sont rarement aussi étendues.
Les candidoses chroniques en foyer présentent des difficultés diagnostiques surtout lorsqu’elles se traduisent par des foyers isolés.
Une perlèche isolée doit faire évoquer une infection bactérienne ou une carence nutritionnelle.
Une glossite chronique en foyer d’aspect dépapillé et atrophique, peut être secondaire à une syphilis ou à une glossite exfoliatrice.
Une paréite rétrocommisurale constitue parfois l’expression d’un lichen plan, d’un lupus, d’une syphilis secondaire ou d’une intoxication tabagique. En raison de son potentiel dégénératif, la paréite rétrocommissurale nécessite une surveillance régulière et doit être biopsiée si son aspect devient atypique ou suspect [468].
La candidose chronique sclérosante avec macroglossite et macrochéilite.
Certaines affections, également rares, s’accompagnent d’une macroglossie et/ou d’une macrocheilie. Il faut d’abord évoquer un syndrome de Melkersson-Rosenthal où la macrocheilie n’est pas toujours associée à une paralysie faciale et à une langue scrotale (lingua plicata) [504], puis une chéilite granulomateuse de Miescher [507], un syndrome d’Ascher marqué presque toujours par un dédoublement des lèvres [508], un Syndrome de Beckwith-Wiedmann qui s’accompagne d’une macroglossite dès la naissance [509] tout comme le syndrome de Down [510] et de nombreux autres [511,512].
Il faut aussi penser à une syphilis tertiaire, un myxooedème, une amylose type Lubarsch-Pick ou une maladie de Crohn [505, 506].
© Frédéric Born - Médecin-dentiste svmd-sso - Lausanne