Les candidoses
2. Définition et épidémiologie des candidoses
Par définition, la candidose est le nom générique donné aux maladies provoquées par des levures du genre Candida. Ses synonymes sont : candidiase, moniliase, moniliose [1].
La candidose fait donc partie des mycoses, affections largement répandues causées par des champignons.
Les Candida sont des levures ubiquitaires fréquemment isolées dans l’environnement (sol, air, fruits, produits laitiers, viandes, céréales…) [8-11].
Elles peuvent également coloniser de nombreuses cavités naturelles comme la cavité buccale, le tube digestif, les voies uro-génitales, les voies aériennes supérieures ou le revêtement cutané de nombreux animaux à sang chaud dont l’homme.
Les espèces sensibles à Candida albicans sont notamment :
■ Les canidés
■Les oiseaux
■ Les primates non humains tels que:
Sajous: Cebus sp.
Ateles: Ateles sp.
Singes laineux: Lagothrix lagothricha
Ouistitis: Callithrix jacchus (également sensible à C. tropicalis)
Macaques: Macaca sp. (également sensible à C. tropicalis)
Siamangs: Symphalangus syndactylus
Cercopithèques: Cercopithecus sp.
Patas: Erythrocebus patas
Babouins: Papio sp. (également sensible à C. guillermondii et C. tropicalis)
Mandrills: Mandrillus sphinx
Gibbons: Hylobates sp.
Pongidés.
■L’homme (également sensible à C. guillermondii, C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
krusei et C. kefyr) [2,3]
On compte aujourd’hui 248 espèces et 8 biovars (rang hiérarchique inférieur à la sous-espèce exprimant des différences biochimiques ou physiologiques) différentes de Candida allant de C. aaseri à C. zeylanoides. [4]
Parmi elles, l’Office fédéral de l’environnement, des forêts et du paysage (DEEFP) a édité en novembre 2004 la liste des 100 espèces de Candida pathogènes (ou potentiellement pathogènes) pour l’homme et les animaux. [5]
Candida aaseri X
Candida albicans h, v
C. claussenii, synonyme obsolète.
C. langeroni, synonyme obsolète.
C. stellatoidea, synonyme obsolète.
Monilia albicans, synonyme obsolète.
Candida amapae X
Candida anatomiae X
Candida ancudensis X
Candida antillancae X
Candida apicola X
Candida apis X
Candida atlantica X
Candida atmosphaerica X
Candida auringiensis X
Candida austromarina X
Candida azyma X
Candida beechii X
Candida bertae X
Candida berthetii X
Candida blankii X
C. hydrocarbdeumarica, synonyme obsolète.
Candida boidinii X
Candida boleticola X
Candida bombi X
Candida bombicola X
Candida buinensis X
Candida butyri X
Candida cantarellii X
Candida caseinolytica X
Candida castellani (obsolète)
synonyme de C. krusei
Candida castellii X
Candida castrensis X
Candida catenulata h
Candida chilensis X
Candida chiropterorum h
Candida chodatii X
Hyphopichia burtonii, téléomorphe.
Candida ciferrii h
Sporothrix catenata, synonyme obsolète.
Stephanoascus ciferrii, téléomorphe.
Candida claussenii (obsolète)
synonyme de C. albicans
Candida coipomoensis X
Candida conglobata X
Candida dendrica X
Candida dendronema X
Candida deserticola X
Pichia deserticola, téléomorphe.
Candida diddensia X
Candida diversa X
Candida drimydis X
Candida dubliniensis h
Candida edax X
Candida entomophila X
Candida ergastensis X
Candida ernobii X
Candida ethanolica X
Candida euphorbiae X
Pichia euphorbiae, téléomorphe.
Candida euphorbiiphila X
Pichia euphorbiiphila, téléomorphe.
Candida fabianii X
Pichia fabianii, téléomorphe.
Candida famata h
Torulopsis candida, synonyme obsolète.
Candida famata var. famata X
Candida famata var. flareri X
Candida fennica X
Candida fermenticarens X
Candida fibrae (obsolète)
synonyme de Hyphopichia burtonii
Candida firmetaria X
C. lambica, synonyme obsolète
Candida floricola X
Candida fluviatilis X
Candida freyschussii X
Candida friedrichii X
Candida fructus X
Candida galacta X
Candida geochares X
Candida glabrata h,v
Cryptococcus glabratus, synonyme obsolète.
Torulopsis glabrata, synonyme obsolète.
Torulopsis stercoralis, synonyme obsolète.
Candida glaebosa X
Candida glucosophila X
Candida gropengiesseri X
Candida guilliermondii h, v
C. melibiosi, synonyme obsolète.
Pichia guilliermondi, téléomorphe.
Trichosporon appendiculare, synonyme obsolète.
Candida haemulonii h
Torulopsis haemulonii, synonyme obsolète.
Candida homilentoma X
Candida humicola (obsolete)
synonyme de Cryptococcus humicolus
Candida humilis X
Candida hydrocarbdeumarica (obsolète)
synonyme de C. blankii
Candida incommunis X
Candida inconspicua X
Candida insectalens X
Candida insectamans X
Candida insectorum X
Candida intermedia h
Candida ishiwadae
Candida javanica (obsolète)
synonyme de Pichia anomala
Candida karawaiewii X
Candida kefyr h, v
C. pseudotropicali,synonyme obsolète
Kluyveromyces marxianus, téléomorphe.
Candida krissii X
Candida kruisii X
Candida krusei h, v
C. castellani, synonyme obsolète.
Issatchenkia orientalis, téléomorphe.
Saccharomyces krusei, synonyme obsolète.
Candida lactis-condensi X
Candida lambica (obsolete)
C. firmetaria, synonyme.
Pichia fermentans, téléomorphe.
Candida langeroni (obsolète)
synonyme de C. albicans
Candida laureliae X
Candida lipolytica h
C. paralipolytica, synonyme obsolète.
Yarrowia lipolytica, téléomorphe.
Candida llanquihuensis X
Candida lodderae X
Candida lusitaniae h
C. parapsilosis var. obtusa, synonyme obsolète.
Clavispora lusitaniae, téléomorphe.
Candida lyxosophila X
Candida magnoliae X
Candida maltosa X
Candida maritima X
Candida melibiosi (obsolète)
synonyme de C. guilliermondii
Candida melibiosica X
Candida membranifaciens X
Candida mesenterica X
Candida methanosorbosa X
Candida milleri X
Candida mogii X
Candida montana X
Candida multigemmis X
Candida musae X
Candida naeodendra X
Candida natalensis X
Candida nemodendra X
Candida norvegensis h
Pichia norvegensis, téléomorphe.
Candida norvegica X
Candida odintsovae X
Candida oleophila X
Candida oregonensis X
Candida ovalis X
Candida palmioleophila X
Candida paludigena X
Candida paralipolytica (obsolète)
synonyme de C. lipolytica
Candida parapsilosis h, v
Monilia parapsilosis, synonyme obsolète.
Candida parapsilosis var. obtusa (obsolète)
synonyme de C. lusitaniae
Candida pararugosa X
Candida paratropicalis (obsolete)
synonyme de C. tropicalis
Candida pelliculosa h
Pichia anomala, téléomorphe.
Candida peltata X
Candida petrohuensis X
Candida pignaliae X
Candida pini X
Candida populi X
Candida pseudointermedia X
Candida pseudolambica X
Candida pseudotropicalis (obsolète)
synonyme de C. kefyr
Candida psychrophila X
Candida pulcherrima h
Candida quercitrusa X
Candida quercuum X
Candida railenensis X
Candida reukaufii X
Candida rhagii X
Candida robusta X
Saccharomyces cerevisiae, téléomorphe.
Candida rugopelliculosa X
Candida rugosa h
Monilia rugosa, synonyme obsolète
Candida slodefii v
Candida saitoana X
Candida sake X
Candida salida X
Candida salmanticensis X
Candida santamariae X
Candida santjacobensis X
Candida savonica X
Candida schatavii X
Candida sequanensis X
Candida shehatae X
Candida shehatae var. insectosa X
Candida shehatae var. lignosa X
Candida shehatae var. shehatae X
Candida silvae X
Candida silvanorum X
Candida silvatica X
Candida silvicultrix X
Candida solani X
Candida sonorensis X
Candida sophiae-reginae X
Candida sorbophila X
Candida sorbosa X
Candida sorboxylosa X
Candida spandovensis X
Candida sphaerica TA
anamorph de Kluyveromyces lactis
Candida stellata X
Candida stellatoidea (obsolète)
synonyme de C. albicans
Candida succiphila X
Candida suecica X
Candida tanzawaensis X
Candida tapae X
Candida techellsii X
Candida tenuis X
Candida torresii X
Candida tropicalis h, v, TA
C. paratropicalis. synonyme obsolète.
C. vulgaris, synonyme obsolète.
Monilia tropicalis, synonyme obsolète
Candida tsuchiyae X
Candida utilis h
Pichia jadinii synonyme.
Candida vaccinii X
Candida valdiviana X
Candida valida X
Candida vanderwaltii X
Candida variabilis (obsolète)
synonyme de Hyphopichia burtonii
Candida vartiovaarae X
Candida versatilis X
Candida vinaria (obsolète)
synonyme de C. zeylanoides
Candida vini X
Candida viswanathii h
Candida vulgaris (obsolète)
synonyme de C. tropicalis
Candida wickerhamii X
Candida xestobii X
Candida zeylanoides h
C. vinaria, synonyme obsolète.
Monilia zeylanoides, synonyme obsolète.
Légendes
anamorphe: forme imparfaite ou non sexuée.
téléomorphe: forme parfaite ou sexuée.
h Rôle pathogène pour l’homme cité dans la littérature chez les personnes dont le système immunitaire est défaillant.
v Rôle pathogène pour les vertébrés (mammifères à l’exception de l’Homme, oiseaux, poissons, reptiles et amphibiens) cité dans la littérature.
n Pathogène pour les invertébrés.
X Pas de classification disponible.
Avant de débuter une activité avec ces organismes, il convient donc d’évaluer le risque au sens de l’article 8 OUC et de contacter les services fédéraux.
TAEspèces pour lesquelles on connaît des souches qui ont longtemps été manipulées en toute sécurité pour des applications techniques.
On remarquera que les espèces dont l’activité pathogène a été clairement démontrée pour l’homme sont au nombre de 23, soit [6] :
Candida albicans agent étiologique majeur des candidoses superficielles et profondes
Candida catenulata rarement : candidémies, otites moyennes
Candida chiropterorum onychomycoses, en association avec C. ciferrii
Candida ciferrii onychomycoses des orteils chez le sujet âgé
Candida dubliniensis candidoses oropharyngées chez le sujet VIH+
Candida famata rarement pathogène
Candida glabrata agent majeur des candidoses profondes, infections du tractus urinaire
Candida guilliermondii candidoses systémiques et endocardites chez le sujet toxicomane par
injection intraveineuse
Candida haemulonii rarement impliqué lors de candidémies
Candida intermedia rarement impliqué dans des infections urinaires
Candida kefyr rarement: infections pulmonaires et oro-pharyngées
Candida krusei candidémies, endophtalmies, diarrhées chez le nouveau-né
Candida lipolytica rarement: candidémies sur cathéter
Candida lusitaniae rarement: candidémies et infections disséminées
Candida norvegensis rarement: infections chez le transplanté rénal
Candida parapsilosis lésions de la peau, des ongles, septicémies sur cathéter
Candida pelliculosa candidémies
Candida pulcherrima rarement : infections disséminées chez le patient immunodéprimé
Candida rugosa candidémies sur cathéter chez le sujet brûlé
Candida tropicalis agent majeur des candidoses profondes
Candida utilis rarement : candidémies
Candida viswanathii méningites
Candida zeylanoides candidémies, arthrites
Epidémiologie.
Chez l’homme, ces levures peuvent coloniser de nombreux sites et vivre en commensales à l’intérieure du tube digestif, des voies uro-génitales, des VADS ou sur le revêtement cutané [7]. Elles sont alors en équilibre avec la flore bactérienne locale et ainsi maintenues à une faible densité.
C. albicans et C. glabrata vivent à l’état commensal sur les muqueuses digestives et génitales humaines, tandis que C. tropicalis se rencontre aussi bien sur les muqueuses que sur la peau saine. Ces trois espèces sont responsables de la majorité des candidoses profondes. C. parapsilosis est un commensal du revêtement cutané et est responsable de lésions de la peau et des ongles mais également de septicémies sur cathéter. Les autres espèces sont le plus souvent isolées du milieu extérieur mais peuvent se retrouver occasionnellement sur la peau ou dans le tube digestif [4].
Contrairement à d’autres Candida, C. albicans est rarement isolé de l’environnement. On estime qu’il pourrait s’agir d’une adaptation à un mode de vie essentiellement parasitaire avec comme conséquence la perte de certaines fonctions [14].
La prévalence des différentes espèces de Candida varie selon l’âge, la diète et l’état de santé des sujets ainsi qu’en fonction des sites considérés et de la technique de prélèvement.
Une étude réalisée en 1991 a révélé que 73% des femmes sans antécédents de candidose buccal ou vaginale étaient porteuses saines de Candida. Ceux-ci étaient isolés de la cavité buccale (56%), des voies génitales (40%) ou de la marge anale (24%) [4].
Le tractus digestif de l’Homme est le principal réservoir de Candida et il semble y avoir une prévalence croissante d’amont en aval : 35% au niveau de l’oropharynx, 50% au niveau du jéjunum, 60% dans l’iléon et 70% dans le colon [14].
Environ 40% des individus sains hébergent des levures du genre Candida dans leur cavité buccale [25]. Le portage augmente avec l’âge et concerne surtout C. albicans [12,13].
Les candidoses s’observent dans toutes les régions du globe. Elles sont dues à la multiplication de levures appartenant à la flore normale du sujet. A la faveur d’une rupture de l’homéostasie, ces levures se mettent à proliférer au sein de leur biotope naturel (candidose superficielle) et peuvent envahirent les tissus voisins (candidoses invasives).
L’épidémiologie des candidoses superficielles (ou cutanéo-muqueuses) est mal connue. Les études disponibles divergent considérablement selon le type de patients considérés (âge, sexe, maladies concomitantes). La plupart des données concernent les candidémies. Ces affections nosocomiales dues à la circulation de levure du genre Candida dans le sang sont particulièrement redoutées à cause de leur taux de mortalité de l’ordre de 50%.
Les manifestations cliniques de l’infection à Candida peuvent être classées en deux grands groupes: les candidoses superficielles (ou cutanéo-muqueuses) et les candidoses profondes (ou invasives) [15-18].
I) Candidoses superficielles
1) Candidoses digestives
a) Candidoses buccales
b) Candidoses oropharyngées
c) Candidoses oesophagiennes
d) Candidoses gastro-intestinales
2) Candidoses vaginales
3) Candidoses urinaires
4) Candidoses cutanées
5) Onychomycoses
II) Candidoses profondes
1) Candidémies
2) Candidoses invasives
3) Candidoses disséminées ou systémiques
4) Candidose de l’héroïnomane
III) Allergies à Candida
I) Candidoses superficielles
1) Candidoses digestives.
Les levures du genre Candida sont responsables de 90% des mycoses du tube digestif. Elles sont généralement provoquées par un passage à l’état pathogène de ces micro-organismes endogènes, à la faveur d’une défaillance de l’hôte. C. albicans est l’agent étiologique majeur. On rencontre avec une incidence beaucoup plus faible C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis et C. guilliermondii.
Il est à noter que si les candidoses digestives, comme les autres candidoses superficielles, ne présentent que très peu de risque de complication chez le sujet immunocompétent, il en est autrement chez les sujets immunodéprimés. Chez ces derniers, le foyer digestif peut constituer le point de départ à une dissémination systémique avec un taux de mortalité proche de celui d’un choc sceptique, soit de 40 à 60%.
a)Candidoses buccales.
Ces candidoses sont fréquentes aux âges extrêmes de la vie. Chez le nouveau-né, l’immaturité du système immunitaire et le développement incomplet de la flore buccale expliquerait une prévalence du muguet buccal de 5% à 7% [4].
Comme dans d’autres types de candidoses, le pathogène le plus fréquemment rencontré est Candida albicans. Candida glabrata, C.guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis sont plus rarement impliqués [19].
Il faut rappeler que ces espèces sont isolées de la cavité buccale d’environ 40% des individus sains [25]; le portage variant selon l’âge et le régime alimentaire des sujets [12, 13, 25].
b) Candidose oropharyngée (OPC: oropharyngeal candidiasis)
C’est l’infection fongique la plus répandue chez les sujets VIH+. Entre 80% et 90% des patients souffrant du sida développeront cette pathologie au cours de l’évolution de leur maladie [20,21].
Il faut noter que depuis l’avènement des multithérapies antirétrovirales hautement efficaces (HAART : Highly Active Antiretroviral Therapies) l’incidence des OPC a pu être réduite significativement chez les sujets HIV+ [39].
77% à 100% des patients VIH+ sont infectés par C. albicans. Le reste l’est par une ou plusieurs espèces de Candida non-albicans tels que C. glabrata, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis ou C. dubliniensis seuls ou en association avec C. albicans [26-28]. Seul C. dubliniensis peut être reconnu comme spécifique de l’OPC chez le sujet VIH+ [22-24].
Prévalence de C. dubliniensis dans la cavité buccale de sujets irlandais selon Coleman (1997) [22].
Population Asymptomatique Symptomatique
HIV- 3% 14,6%
HIV+ 19% 27%
Sida 25% 32%
c) Candidose oesophagienne.
Candidose la plus fréquente après la candidose oropharyngée, elle est fréquente chez le sujet atteint du sida. Au moins 75% des patients séropositifs pour le VIH et atteints par une OPC sont également victimes d’une candidose oesophagienne [31,32].
L’incidence de la candidose oesophagienne augmente de manière spectaculaire au fur et à mesure de la progression du sida. Elle est fortement associée à un taux de CD4+ <200/mm3 aussi bien chez l’homme [33] que chez la femme [35] ou l’enfant [36].
Selon la classification de 1993 du CDC, la candidose oesophagienne marque le passage au stade sida.
C. albicans est de loin l’espèce retrouvée le plus fréquemment dans les prélèvements. Plus rarement, C. glabrata est isolé, seul ou associé à C. albicans [37].
d) Candidose gastro-intestinale.
L’infection à Candida est de loin la cause la plus fréquente d’oesophagite chez le patient VIH+ (plus de 20%), suivi par le cytomégalovirus (environ 10%) et le virus Herpes simplex [38].
Il est généralement admis que la plupart des candidémies ont pour point de départ le tractus gastro-intestinal [40]. On note ainsi une hausse de l’incidence des candidémies après les actes de chirurgie gastro-intestinale [41].
2. Candidose vaginale et balanite à Candida.
Contrairement à la plupart des autres candidoses, la candidose vaginale n’est pas considérée comme une infection opportuniste. En effet, la majorité des cas de vulvo-vaginites candidosiques concernent des femmes en parfaite santé et répondent très bien à un traitement antifongique classique.
20% à 25% des patientes asymptomatiques en âge de procréer présentent une colonisation vaginale par des levures du genre Candida [103].
On estime que 75% des femmes connaîtront un épisode au moins de candidose vaginale durant leur vie, 40% à 45% plusieurs épisodes [42].
Il s’agit en fait du problème le plus fréquent de la femme en âge de procréer. Pour les seuls Etats-Unis, on compte environs 13 millions de cas par an, occasionnant 10 millions de visites annuelles chez les gynécologues [43].
Sans surprise, on constate que cette affection est associée avec la prise d’antibiotiques, la grossesse, la prise de contraceptifs oraux, la prise d’œstrogène ou avec un diabète incontrôlé [44, 45].
Les espèces les plus fréquemment impliquées sont C. albicans (70%), C. glabrata (19%), C. parapsilosis (5%), C. krusei (2%), C. tropicalis (1,5%), C. lusitaniae (0,2%) [46].
On constate ces dernières années, une augmentation des vulvo-vaginites candidosiques causées par des espèces non-albicans [108, 109].
Dans les candidoses vaginales non-albicans (10%-20% de toutes les candidoses vaginales), C. glabrata est l’espèce prépondérante [104,115].
La balanite à Candida est habituellement due à une contamination durant les rapports sexuels. En effet, on constate que la colonisation du pénis est quatre fois plus fréquente chez les sujets dont la partenaire souffre de candidose vaginale [105]. De plus, les partenaires infectés sont habituellement porteurs de souches de levures identiques [106]. La transmission oro-génitale a également été documentée [107].
3. Candidoses urinaires.
Chez le sujet normal et pour autant que le prélèvement ait été correctement effectué, on considère que les urines sont stériles [48,49]. Néanmoins, on constate une candidurie chez 0,2% à 6% des sujets sains dans la population générale [50].
Les levures du genre Candida sont fréquemment isolées des urines des patients hospitalisés [47]. L’incidence atteint 20% à 25% dans les unités de soins intensifs [50].
La fréquence des candiduries augmente avec la durée de l’hospitalisation et avec la présence d’autres facteurs de risques déjà cités (antibiothérapie prolongée, chirurgie abdominale, déficit immunitaire,…) Cette candidurie peut révéler une véritable infection de l’appareil urinaire, être causée par la colonisation d’une sonde urinaire ou être le premier signe d’une colonisation profonde ou disséminée [51].
90% des candidoses disséminées s’accompagnent d’une atteinte rénale et 80% des atteintes rénales sont associées avec une candidurie [52, 53, 54].
4. Candidoses cutanées.
a) L’intertrigo à Candida intéresse toutes les zones soumises à la macération: plis sous-mammaires, axillaires et inguinaux, sillon inter-fessier, espaces interdigitaux des mains et des pieds.
La surcharge pondérale, le diabète, le port de vêtements serrés sont des facteurs favorisants [4]. La prévalence des levures du genre Candida est beaucoup plus élevée au niveau des mains (jusqu’à 40%) qu’au niveau des pieds (moins de 10%) [55] probablement par auto-contamination du sujet
b) La candidose cutanéo-muqueuse chronique ou granulome candidosique (chronic mucocutaneous candidiasis CMC) inclut un ensemble de maladies rares où la réponse immunitaire est altérée sélectivement contre les Candida. Elle se caractérise par une persistance ou une récurrence d'infections de la peau, des ongles et des muqueuses chez le nouveau-né ou le jeune enfant essentiellement causées par Candida albicans [56]. Cette affection est souvent associée à une polyendocrinopathie auto-immune, la transmission se fait sur le mode autosomal récessif. Les gènes responsables ont déjà été identifiés mais le mécanisme exact est encore inconnu [57].
Selon Kirkpatrick [86,87], on peut classer les CMC en:
1) CMC associée à un endocrinopathie. C’est la variété la mieux caractérisée. Elle représente au moins 50% des cas de CMC [88]. On utilise le terme d’APECED (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal distrophy) lorsque la CMC est associée à une polyendocrinopathie et à une dysplasie ectodermique [89]. C’est une entité connue depuis les années 1970, due à une mutation du gène AIRE (AutoImmune REgulator ) situé sur le chromosome 22q22.3 [90, 91]. On a identifié 49 mutations du gène AIRE causant le syndrome APECED [92, 93].
2) CMC localisée. Elle est associée à une impressionnante hyperkératose touchant habituellement les deux mains et survient durant l’enfance. Le défaut génétique n’a pas encore pu être identifié [94, 87].
3) CMC diffuse. Kirkpatrick a inclus dans ce groupe les patients avec candidose cutéanéo-muqueuse étendue mais sans hyperkératose. La cause semble génétique et une transmission autosomale dominante est suspectée [95].
4) CMC associée à un thymome. Cette rare CMC survient dans la troisième décade [98] et est également associée à une myasthenia gravis, une hypogammaglobulinémie, une anémie aplasique, une érythroblastopénie et/ou une neutropénie [96, 97]. Seule une petite partie des patients souffrant de thymome sont également porteurs de CMC [99].
5) CMC associée à une kératite interstitielle. Variété rarissime de CMC décrite par Okamoto et al. en 1977 [100].
6) CMC associée à un KID Syndrome (triade comprenant kératite, ichtyose et surdité). Certains cas d’association ont été décrits [101,102].
c) La candidose cutanée néonatale ou congénitale (congenital cutaneous candidiasis CCC) est une affection rare qui touche principalement les prématurés [60]. C’est la candidose vaginale de la mère qui est responsable de la contamination de l’enfant. La CCC s’exprime comme une éruption papuleuse sur tout le corps survenant le plus souvent dès le jour de la naissance [58,59]. En dépit d’un aspect inquiétant, la guérison est rapide.
d) La candidose génito-fessière du nourrisson fait partie des dermatites causées par les couches (diapers dermatitis DD). Les DD sont les affections dermatologiques les plus fréquentes chez les nourrissons [61]. Les conditions de chaleur et de macération sont propices à la multiplication des levures du genre Candida [62]. Néanmoins, seul 6% des nourrissons présentent une dermatite modérée à sévère au cours de la période de port de couches. La candidose génito-fessière du nourrisson est guérit rapidement lorsque les conditions d’hygiène favorables sont rétablies.
5) Onychomycoses.
Selon les études, les onychomycoses touchent entre 2-3% de la population générale (Etats-Unis) [63] et 13% de la population mâle (Finlande) [64]. Elles représentent 50% des pathologies de l’ongle [66] et sont causées à 75% par des levures du genre Candida au niveau des ongles des mains mais seulement de 3% à 6% pour les ongles des pieds [68].
Les onychomycoses à Candida sont généralement dues à C. albicans et sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme probablement par auto-contamination à partir de la flore vaginale [65]. Dans certaines études, C. parapsilosis et C. guillermondii sont plus souvent incriminés que C. albicans [67,68].
II) Candidoses profondes
Les candidoses profondes (ou invasives) peuvent être classées en trois catégories:
1) les candidémies (hémoculture positive)
2) les candidoses invasives (des levures sont isolées d’un site normalement stérile du corps)
3) les candidoses disséminées ou systémiques (des levures sont isolées de deux sites normalement stériles non contigus) [4].
1) Les candidémies.
Dans les hôpitaux américains, la fréquence des candidémies a doublé entre les années 1980 et 1990 [69] et cette affection se situe maintenant au quatrième rang des infections du sang les plus fréquentes [70].
La candidémie est l’infection du sang qui présente le taux de mortalité le plus élevé, plusieurs études font état de plus de 50% de décès [71,72].
Les deux principaux facteurs de risques sont l’immunosuppression (habituellement comme conséquence d’une chimiothérapie pour le traitement d’une hémopathie maligne ou d’une tumeur solide [76, 77] et le traitement dans une unité de soins intensifs [78]. Les facteurs de risques secondaires (souvent combinés) sont: un acte chirurgical récent [79], un traitement par antibiotiques [80], la prématurité [81], la nutrition parentérale et de manière très nette, la présence de cathéter intravasculaire [79, 82].
Même si C. albicans demeure l’espèce la plus fréquemment impliquée (environ 50%), les espèces non-albicans ne sont pas rares. C. glabrata est isolée dans 10% à 16% des cas [73] alors que C. parapsilosis est responsable de 11% à 21% des candidémies [74,75].
2) Les candidoses invasives et disséminées.
Suite à une dissémination hématogène (candidémie), les levures peuvent coloniser un site (candidoses invasives) ou plusieurs sites (candidoses disséminées) normalement stériles. Les localisations secondaires liées à une dissémination hématogène sont les suivantes.
Cutanée.
Les lésions sont d’aspect palulo-pustuleux avec un centre nécrotique. Elles se rencontrent chez 10% des patients présentant une septicémie à Candida. C. tropicalis est le plus souvent isolé [433].
Oculaire.
Ces endophtalmies sont rarement exogènes (chirurgie) mais le plus souvent endogène suite à une dissémination hématogène de Candida. Survenant dans 20% à 40% des candidémie, elles provoquent des lésions blanches, cotonneuses et bien délimitées pouvant conduire à la cécité [434, 435].
Cardiaque.
Les endocardites à champignons représentent moins de 10% de toutes les endocardites. Ces dernières années, on constate néanmoins une augmentation de leur fréquence [437].
Les endocardites fongiques se caractérisent par un délai de survenue souvent très tardif (jusqu’à 16 mois) après l’épisode candidémique [4]. Les champignons responsables sont C. albicans (28%), les Candida non-albicans (8%), les moisissures appartenant au genre Aspergillus (24%) et Histoplasma capsulatum (6%). Concernant les non-albicans, C. parapsilosis représente environ 50% des levures isolées [436].
Le taux de mortalité de l’endocardite infectieuse était de 82% dans les années 1960 [438]. Depuis les années 1990, il a diminué entre 40% et 56% [439].
En ce qui concerne l’endocardite fongique, le taux brut de mortalité grimpe à 72% [439]. Le traitement combiné: antifongique systémique associé à la chirurgie cardiaque donne les meilleurs résultats: le taux de survie est de 55% à 1 an [436].
Hépato-splénique.
La candidose hépato-splénique, appelée aussi candidose chronique disséminée (chronic systemic candidiasis CSC), survient pratiquement toujours chez le patient neutropénique soumis à une antibiothérapie à large spectre et à une chimiothérapie générant des ulcères digestifs. Elle concerne donc essentiellement des patients issus des services d’onco-hématologie, notamment traités pour une leucémie aiguë [4].
L’échographie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) met en évidence des abcès multiples dans le foie et la rate [440, 441].
L’incidence chez les patients atteints de leucémie aiguë varie selon les séries entre 6,8% [442] et 29% [443].
Ostéo-articulaire.
L’ostéoarthrite à Candida survient souvent plusieurs mois après l’épisode candidémique. Les atteintes sont le plus souvent vertébrales, discales (spondylodiscite), costales et sternales. Chez les toxicomanes, la localisation sterno-claviculaire est fréquente [457].
Le pathogène le plus fréquemment mis en cause est C. albicans même si des infections dues à C. tropicalis, C. paratropicalis et C guilliermondii ont été reportées [456].
Les symptômes et les aspects radiologiques (image lacunaire) sont peu spécifiques. Le diagnostic repose sur l’isolement de la levure après biopsie [4, 458].
Neuroméningée.
Localisation rare sauf chez le toxicomane et le nouveau-né [459]. Candida albicans et C. parapsilosis sont les espèces les plus souvent mises en cause. La méningite est souvent associée à des abcès cérébraux microscopiques ou macroscopiques détectables au scanner [462]. La mortalité a chuté depuis l’introduction de l’Amphotéricin B et est aujourd’hui située entre 10 et 30% selon les études [460, 461].
Pulmonaire.
Les candidoses pulmonaires sont observées chez les patients dont la cavité buccale est largement colonisée par les Candida (infection par inhalation) ou comme conséquence de la dissémination hématogène du champignon [463, 464].
Comme les autres candidoses, les candidoses pulmonaires sont généralement causées par C. albicans même si l’on note une hausse des cas causés par des espèces non-albicans tel que C. tropicalis et C. krusei [465, 466].
Le scanner permet de constater la présence de lésions nodulaires [467].
3) Candidose de l’héroïnomane.
Candidose profonde constituant une entité nosologique indépendante ne touchant que les héroïnomanes par intraveineuse [85]. Les lésions apparaissent séquentiellement quelques jours après l’injection: atteintes de la peau (nodules ou pustules), lésions occulaires (hyalite diffuse) et osseuses (lésions costochondrales) qui témoignent de la dissémination hématogène des Candida à partir de l’aiguille souillée [84].
III) Allergie à Candida.
Il a été démontré que des composants antigéniques de Candida albicans pouvaient stimuler une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE (type I de la classification de Gell et Coombs) [112, 121].
Les allergènes peuvent être de nature protéique comme des enzymes (CAAP: Candida albicans alkalin protéase) [119] ou des protéines de stress (Cand a2: Candida albicans peroxisomal membrane protein) [120], appartenir à la paroi du champignon comme la chitine ou le glucane [116,117] ou encore faire partie des composés volatils (VOCs Volatil Organic Compounds) rejetés par la plupart des champignons [118].
Les manifestations les plus courantes d’une réaction d’hypersensibilité immédiate de type I à Candida sont l’asthme, la rhinite allergique [110, 111, 122] et la broncho-pneumonie allergique [123].
On signale aussi un lien plus anecdotique avec le poumon eosinophile (eosinophilic lung disease) [124
] et la dermatite atopique [125, 128].
Réactions croisées.
De nombreux allergènes du pollen ont des homologues chez les champignons. La réactivité des sujets asthmatiques peut donc être due à une véritable sensibilisation à une variété de champignon ou à une réaction croisée [113].
Chez certains sujets, on constate une réactivité asthmatique à des moisissures aussi bien qu’à des levures, ce qui incite Hemman et al. a suggérer que certains allergènes de Candida (deux protéines peroxisomales de C. boidinii) et d’Aspergillus (« Asp f 3 » d’A. fumigatus) présentent des épitopes suffisamment similaires pour être reconnus par les mêmes IgE [119, 126].
Une réaction croisée a été démontrée entre un antigène de 58-kD d’A. fumigatus et un antigène de 55-kD de C. albicans même si la structure biochimique n’a pas encore été élucidée [127].
© Frédéric Born - Médecin-dentiste svmd-sso - Lausanne
